在日常诊疗工作中，经常会遇到一些糖尿病患者及家属提出各种问题，发现他们在糖尿病的认识上还有不少误区需要纠正，否则不利于糖尿病的控制和管理。

   1 糖尿病诊断标准

1999年WHO正式公布了糖尿病新的诊断标准，同年10月中国糖尿病学会上海联席会议讨论通过。新标准中糖尿病发展阶段分为正常血糖(即机体葡萄糖调节正常阶段)及高血糖阶段。后者又分为两个时期：(1)糖尿病：空腹血糖≥7．0mmol／L，或者糖尿病症状加任意时间血糖≥11．1 mmol／L，或服糖后2 h血糖≥11．1 mmol／L。(2)糖稳定损害：包括糖耐量损害和空腹血糖损害，若餐后2 h血糖在7．8-11．1 mmol／L之间，且空腹血糖<7．0mmol／L，为糖耐量损害(以往称为糖耐量减退或低减)；若空腹血糖在6．1-6．9 mmol／L之间，且餐后2 h血糖<7．8 mmol／L，为空腹血糖损害。(3)正常血糖：空腹血糖<6．1mmol／L且餐后2 h血糖<7．8 mmol／L可视为正常者。新的标准与以往标准的主要区别是将空腹血糖值的诊断分割点由以往标准的7．8 mmol／L降至7．0 mmol／L。新标准分割点的变动主要依据是，数个大组研究均表明空腹血糖≥7．0 mmol／L时，糖尿病心血管疾病的风险明显增加。可见，新的标准对诊断糖尿病有了更严的起点要求。新的标准已颁布13年，但仍有相当一部分人包括医务人员观念没有

更新，这里有必要强调掌握新的糖尿病诊断标准，有利于糖尿病早期诊断，早期治疗。

   2 糖尿病的病因分型

对确诊为糖尿病的患者进行病因分型是充分防治各种类型糖尿病的前提。根据目前对糖尿病病因的认识，新的分型已舍弃胰岛素依赖型和非依赖型的分型诊断术语，也不再用罗马数字l及ll来表示糖尿病的分型。根据1999年WHO咨询报告，新的病因分型将糖尿病分为四大类：(1)1型糖尿病：绝大多数1型糖尿病有自身免疫介导的β-细胞的破坏，造成了胰岛素的绝对缺乏，大部分病例起病快，以酮症酸中毒起病。(2)2型糖尿病：它是由胰岛素抵抗、胰岛素分泌缺陷所致，大多隐匿起病，仅有轻微甚至没有症状，经常是已发生或出现晚期并发症才被诊断糖尿病。(3)其他特殊类型糖尿病：少见，继发于胰腺及胰腺外等疾病。(4)妊娠糖尿病：是指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，不包括妊娠前已知的糖尿者。掌握糖尿病的病因分

型，就能使治疗措施更有针对性，更合理，更有效[有关糖尿病的

病因分型可见于1997年美国糖尿病学会(ADA)标准]。

   3 2型糖尿病

2型糖尿病是糖尿病的主要类型， 占糖尿病的90％以上。由于都市化生活方式和人均寿命的延长以及肥胖患者的增多，2型糖尿病的患病呈流行趋势，并逐年加剧，而糖尿病血管并发症已成为糖尿病人致残和致死的主要原因。糖尿病患者心血管疾病的风险明显增加，冠心病的患病率和病死率、心肌梗死病死率、中风以及间歇性跛行和截肢的发病率大约是非糖尿病人群的2-4倍。可见，如何降低糖尿病发病和减少糖尿病并发症，已刻不容缓。因此，早期对肥胖、高血压、糖尿病家族史等高危人群进行筛查，及时进行干预，包括行为和生活方式的干预，增强保健意识，是降低2型糖尿病发病率的关键。

   4 空腹血糖和餐后血糖

在糖尿病治疗中，空腹血糖和餐后血糖都是用于评价血糖控制状况的指标。然而，在一些患者和部分医务人员中还没有认识到餐后血糖检查的重要性，以为只要空腹血糖控制好就行了。甚至有的患者从来没有检查过餐后血糖，便无从谈起血糖达标。因此，必须澄清这一模糊认识。近年来，临床工作者对空腹血糖和餐后血糖之间的关系以及对糖尿病血管并发症影响的重要性取得了较一致的看法。空腹高血糖反映肝糖产生增加，而餐后高血糖则反映机体对糖的清除利用异常，两者都反映胰岛素分泌与作用的改变。糖代谢异常和血糖增高都是心血管病的因素。就心血管危害性而言，餐后由于血糖处于较高水平，就会加重胰岛功能障碍，对组织器官的损伤更大。所以，监测、纠正餐后高血糖达正常水平，是延缓阻止糖尿病进程的重要目标。为了最大限度地减少糖尿病对人类健康的危害，全面控制2型糖尿病，应要求空腹和餐后血糖都达标。

    5 饮食对糖尿病的影响

有些病人在治疗过程中，仍然按原来饮食习惯用餐。认为已经吃药了，血糖就不会高了。其实不然，近20年来虽然治疗糖尿病的口服药物不断更新，胰岛素及其注射技术迅速发展，但饮食控制仍是最根本的基础治疗手段。糖尿病人因胰岛素的分泌不足，如果随意进食，会发生高血糖的各种并发症。因此，全面控制饮食是糖尿病治疗的基本措施。学会并制定有利于控制自已病情的合理健康饮食，按照标准体重劳动强度控制总热量，饮食结构要求低盐、低脂、高纤维素、适量蛋白质、避免甜食。所有类型的糖尿病，无论是注射胰岛素还是口服药物都必须进行饮食控制，改变不良生活方式，才有利于糖尿病的治疗和控制。

     6 胰岛素对糖尿病的治疗作用

对一些病程较久，长期高血糖引起的糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等严重并发症的患者，医生常建议使用胰岛素治疗，而往往遭到病人的拒绝。有些糖尿病患者没有认识到胰岛素是治疗糖尿病的特效药。胰岛素能使病情得到最好的控制，使机体的糖、蛋白质、脂肪等代谢维持正常，防止或延缓糖尿病急性和慢性并发症的发生与发展。早期使用胰岛素治疗糖尿病可保护残存的胰岛B一细胞功能。部分2型糖尿病患者短期使用胰岛素强化治疗，可明显改善胰岛β一细胞功能，消除“葡萄糖中毒”状态，从而有可能重新恢复口服降糖药物治疗。2型糖尿病使用胰岛素的范围很广，除了和1型糖尿病相同的适应症外，还可用于伴严重慢性并发症、口服降糖药失效以及非肥胖、β一细胞功能缺陷为主、严重高血糖的患者。总之，目前对2型糖尿病使用胰岛素治疗的指证已比较趋向积极，尤其是较瘦的2型糖尿病人，如果足量的磺脲类降糖药仍不能使空腹血糖降至7．8 mmol／L，餐后血糖不能降至9 mmol／L左右，就应考虑使用胰岛素，而不一定再试加二甲双胍及(或)拜糖平。对肥胖的2型糖尿病，尤其伴有高胰岛素血症及胰岛素抵抗者，当口服降糖药无效时，仍可考虑使用胰岛素治疗，可同时加用二甲双胍或拜糖平或胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类，以提高胰岛素的敏感性，避免体重增加和减少每日胰岛素的用量。在各种急性代谢紊乱并发症及应激状态出现“高血糖毒性作用”时，使用胰岛素的用量已成为临床治疗挽救生命的常规方法。部分发病时以胰岛素分泌缺乏为主的糖尿病人也应有条件地接受胰岛素治疗。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)已证明，2型糖尿病应用胰岛素不加重动脉粥样硬化，结论肯定是利大于弊。因此，适时的胰岛素治疗，控制代谢紊乱，是健康和生存的需要，而不要拒绝，以免贻误病情。

   7 血糖的控制水平

在临床中，经常会遇到病人问医生，血糖降到多少为好，一般来说，空腹血糖为5．1~6．1 mmol／L，餐后2 h血糖7．0~7．8 mmol／L，糖化血红蛋白在6．0％一7．0％ ，这是我国目前的降糖目标，老人可适当放宽要求，比上面数值高1~2。不论采取哪种治疗措施。其目的是把血糖控制达标。糖化血红蛋白是评估长期血糖控制的重要指标。糖化血红蛋白的水平可代表过去80—100 d间血糖控制情况，其测定值可预示发生糖尿病慢性并发症的危险性。因此，所有糖尿病人都应该检查糖化血红蛋白，及时发现血糖是否离开了理想的控制范围，以达到最佳的血糖控制。

   8 血压、血脂的控制水平

糖尿病与高血压、血脂异常关系密切，一旦并发高血压、血脂异常将加重糖尿病相关并发症的发展，促进冠心病及动脉粥样硬化的进程。因此，糖尿病患者的血压、血脂控制目标更为严格。大量的研究已经表明，相对低的血压水平和良好的脂质代谢对减少糖尿病并发症可获更大的益处。降压目标为<130／85 mmHg以下，老年人在逐步适应的前提下降至<140／90 mnHg。最近有研究显示，血压降至更低的目标水平(舒张压<80 mmHg)更有利于降低心血管事件的危险。调脂目标是：低密度脂蛋白 <2.5 mmol／L、高密度脂蛋白>1.1 mmol／L、甘油三酯<1.5 mmol／L、胆固醇<4.5 mmol／Lt 。在降压、调脂的同时，其他干预措施还包括口服小剂量阿司匹林、戒烟、加强运动、控制体重以及减轻胰岛素抵抗。

    9 长期服药的必要性

糖尿病是一种常见的慢性终身性疾病。糖尿病一旦确诊，绝大多数需要终身服药治疗。血糖已经被控制的病人一旦停药，血糖会很快回升。到目前为止，尚无任何一种仪器能够根治糖尿病。必须让病人充分了解和掌握糖尿病的有关知识，主动地进行治疗才能达到良好控制的目的。

    10 糖尿病治疗的新观念

长期以来对糖尿病干预治疗主要针对降低血糖， UKPDS研究提示，防治心血管疾病才是首要任务，强化降糖治疗并不能显著降低大血管病的危险。究其原因，糖尿病常聚集多个心血管疾病的危险因子，高血压、高血脂以及肥胖、吸烟、胰岛素抵抗，这些加速动脉硬化的危险因素引起人们的重视。最近美国心脏协会正式将糖尿病列为冠心病的等危症，即患糖尿病与患冠心病具有同样危险。近年来，大规模的临床研究结果显示了控制血压、降脂治疗对糖尿病患者的益处。UKPDS的后续研究中提出了对糖尿病的治疗必须关注血脂问题。6l届全美ADA年会报告指出，糖尿病不仅是糖代谢紊乱，亦是脂代谢障碍，所以有人提出糖尿病宜改为糖脂病。告诫人们在糖尿病的治疗中，要改变过去以血糖控制为中心的观念，立足心血管疾病危险的综合控制，早期诊断，早期干预，在严格控制血糖的基础上，积极降低血压、纠正血脂异常，治疗肥胖，戒烟等，全面控制糖尿病患者的心血管疾病危险因素，以提高他们的生活质量，延长寿命

    十二病区   黄良燕