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新昌县城镇职工医保市级统筹政策问答
发布:管理员  时间: 2011/12/22  阅读:7885

1、享受医保待遇条件如何?

单位职工参加基本医疗保险的,当月参保,次月享受。个体劳动者首次参保的,必须缴费满3个月后方可享受医保待遇;中断后3个月内续保的,在补缴中断期医疗保险费后的次月享受,超过3个月后续保的,必须自续保之日起缴费满3个月后方可享受医保待遇。

2010年7月1日后新参保人员在办理退休时,其基本医疗保险费中的视同缴费年限和实际缴费年限相加必须满20年(其中实际缴费年限须满5年),方可享受退休人员基本医疗保险待遇,不足规定年限的,由参保单位或参保人员按规定一次性补缴后,方可享受退休人员医疗保险待遇。补缴基数和缴费比例按办理补缴手续时的标准确定。

2、住院和特殊病种门诊起付标准是多少?

住院起付标准为:三级及相应医疗机构800元,二级及相应医疗机构600元,一级及其他医疗机构400元。同一医保年度内第二次住院的,第二次起付标准以入住医院起付标准的50%计算,第三次住院起不再计算起付标准。住院期间跨医保年度的,起付标准以出院结算日医保年度为准。

特殊病种门诊起付标准为400元。一个医保年度设一次,与住院次数和起付标准无关,费用与住院累计分段结算。

3、住院和特殊病种门诊基本医疗待遇如何?

一个医保年度内,参保人员符合规定的住院和特殊病种门诊累计医疗费用,起付标准至5万元、5万元以上至10万元、10万元以上至最高支付限额(20万元),在职职工分别报销80%、85%、90%,退休人员分别报销90%、93%、95%。

4、纳入基本医疗保险范围的特殊病种门诊有哪些?

共11种:恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊肾透析、组织器官移植后门诊抗排异治疗(抑制剂)、脏器功能衰竭症(心、肺、肝、脑、肾)、脑血管意外恢复期或脑瘫(限居民医保中的未成年人)、高血压病三期(有心、脑、肾、眼并发症之一者)、糖尿病(合并感染或者心、肾、眼、神经系统并发症之一者)、慢性再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮(有心、肺、肝、肾及神经系统并发症之一者)、重度精神障碍性疾病、血友病。

5、特殊病种门诊核准手续有哪些?

参保人员患特殊病种需门诊治疗的,须凭二级以上医疗机构的确诊证明、近期病历资料和具体治疗方案(申请在定点医疗机构门诊治疗的,需提供经治疗医疗机构医生填写《特殊病种门诊治疗建议书》),到县社保局办理核准手续。凡经县社保局核准的参保人员,在一个医保年度内可选择一家定点医疗机构进行门诊治疗。

6、转外就医在待遇方面有何特殊规定?

参保人员经核准转外地医疗机构就医或临时外出突发疾病急诊,其符合规定的医疗费,先由个人自负一定比例,再按规定进行结算:在特约定点医院就诊的,个人自负比例为5%,在非特约定点医院就诊的,个人自负比例为10%。

7、市外特约定点医院有哪些?

省内23家:浙江大学医学院附属第一医院、第二医院、邵逸夫医院、儿童医院、妇产科医院,浙江省人民医院、肿瘤医院、中医院、新华医院,浙江省立同德医院,中国人民解放军第一一七医院、第一一三医院,浙江武警总医院,浙江医院,杭州市第一人民医院、第二人民医院、第三人民医院、第六人民医院、第七人民医院、红十字会医院、中医院,宁波市肝病医院,金华艾克医院;

上海5家:复旦大学附属华山医院、中山医院,上海交通大学医学院附属瑞金医院,上海市第一人民医院、第六人民医院。

8、门诊统筹范围和待遇如何?

不享受公务员医疗补助待遇的参保人员,一个医保年度内参保人员在绍兴市内医保定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用(不包括特殊病种门诊医疗费用),起付线(400元)以下的,由个人账户或现金支付,起付线至封顶线(2000元)部分费用,在职职工报销40%,退休人员报销50%,且必须刷卡结算。

9、大病医疗保险的待遇如何?

参加大病医疗保险的人员,在一个医保年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的住院及特殊病种门诊医疗费用,基本医疗保险统筹基金最高支付限额(16万元)以上部分,大病补助金报销:在职85%、退休90%,上不封顶。

10、公务员医疗补助对门诊医疗费用如何补助?

一个医保年度内,在绍兴市内定点医疗机构和定点零售药店发生的符合医保规定的门诊医疗费,其当年度个人账户用完后,公务员医疗补助经费按下列比例补助:在职人员45%,退休人员50%,且必须刷卡结算。

11、公务员医疗补助对住院医疗费用如何补助?

基本医疗保险统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用个人负担部分,其当年度个人账户用完后,公务员医疗补助经费按下列比例补助:45周岁及以下为60%,46周岁至退休为80%,退休人员90%;基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,由公务员医疗补助经费按在职85%、退休90%补助。

按规定应由个人自费、自负的医疗费用,公务员医疗补助经费不予补助。

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