新昌县基本医疗保险有关政策

ᅳ、职工医疗保险政策

1.享有医保待遇条件。用人单位在职职工当月参保，次月享受医疗保险待遇。用人单位未按规定足额缴纳医疗保险费累计满2 个月的，次月起该单位在职参保人员停止享受医疗保险待遇，在足额补缴所欠医疗保险费的次月起享受医疗保险待遇。

灵活就业人员首次参保或中断3 个月后续保的，须参保满3个月并按规定足额缴纳医疗保险费后方可享受医疗保险待遇；中断3个月内续保的，须按补缴当月缴费标准足额补缴中断期医疗保险费，医疗保险待遇从续保次月起享受；灵活就业人员已参保但未按规定足额缴纳医疗保险费满3个月的，其基本医疗保险关系作停保中断处理，欠费的相应月份不计算为实际缴费年限，所欠费用予以核销。

参保人员按国家规定办理退休时，其职工医保的视作缴费年限和实际缴费年限累计满20年(其中实际缴费年限须满5年) 的,从退休次月起可享受退休人员医疗保险待遇。

2.起付标准。普通门诊和门诊规定病种起付标准统一为400 元。住院起付标准统一为：三级医疗机构1200元，二级及以下医疗机构800元，基层医疗卫生机构300元。同一医保年度内多次住院的，第二次起付标准以入住医疗机构起付标准的50%计算。第三次住院起不再计算起付标准。

3.门诊规定病种。恶性肿瘤，尿毒症门诊肾透析，组织器官移植后门诊治疗，脏器功能衰竭症（心、肺、肾、肝），脑瘫或脑血管意外恢复期，高血压病（有心、脑、肾、眼并发症之一者），糖尿病（合并感染或者心、肾、眼、神经系统并发症之一者），慢性再生障碍性贫血，系统性红斑狼疮，重性精神障碍性疾病，血友病，慢性乙型肝炎（活动性乙型肝炎）、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎，耐多药肺结核。

门诊规定病种的诊断标准和治疗范围按规定执行。

4.待遇标准。普通门诊400元以上5000元以下的政策范围内费用纳入报销范围，在基层医疗卫生机构医疗的，在职职工报销75%，退休人员报销80%；在其他定点医药机构医疗或购药的，在职职工报销65%，退休人员报销70%。

一个医保年度内，参保人员普通门诊经基层卫生医疗机构首诊，在7 日内转诊到统筹地其他定点医疗机构发生的起付标准以上的政策范围内费用，在职职工报销70%，退休人员报销75%。

住院和门诊规定病种起付标准以上部分的政策范围内费用纳入报销范围，其中5 万元以下费用，在基层医疗机构就医的在职职工报销85%，退休人员报销90%；在其他医疗机构就医的在职职工报销80%，退休人员报销85%。超过5 万元至10 万元部分，在职职工报销85%，退休人员报销90%。超过10 万元至25 万元部分，在职职工报销90%，退休人员报销95%。超过25 万元部分，统一按90%报销，上不封顶。

5.转外就医自理比例。参保人员转市外就医的，到特约医疗机构就医的，个人自理5%、到非特约医疗机构就医的，个人自理15%。未办理转院手续去市外就医的，自理比例分别在原来基础上再提高10 个百分点。

二、城乡居民医疗保险政策

1.缴费规定。居民医保费按年收缴，一次性缴清。参保人员在每年12月20日前足额缴费后，在次年医保年度内享受医疗保险待遇。参保人员超过规定缴费时间后要求参保的，其费用按全年个人缴费标准缴纳，医疗保险待遇从缴费当月起的3 个月后享受。参加职工医保中断（或终止）后的人员，参加居民医保且按个人缴费标准全额缴纳，中间连续无间断的，从缴费的次月起享受居民医保待遇。

2.起付标准。普通门诊统一为50 元，住院和门诊规定病种起付标准同职工医疗保险。

3.门诊规定病种。门诊规定病种同职工医疗保险。

4.待遇标准。普通门诊50 元以上的政策范围内费用，在市内基层医疗机构报销50%，其中中药饮片及中医诊疗项目费用报销60%；在市内其他定点医疗机构报销15%，其中中药饮片及中医诊疗项目费用报销25%。一年内净报销800元(其中有效签约人员，在基层医疗机构普通门诊的，累计净报销限额再提高200 元)。

年度内，参保人员普通门诊经基层卫生医疗机构首诊，在7 日内转诊到统筹地其他定点医疗机构发生的起付标准以上的政策范围内费用，统筹基金报销20%，其中中药饮片及中医诊疗项目费用报销30%。

住院和门诊规定病种在起付标准以上、最高支付限额28 万元以下的政策范围内费用，在基层医疗机构报销85%，在其他医疗机构报销75%。

未享受职工生育医疗费定额补助的参保人员，发生符合规定生育的住院分娩医疗费用（含妊娠并发症），可享受定额补贴：平产1200 元，难产助产、多胞胎或剖宫产1500 元，列入统筹基金支付范围。

5.转外就医自理比例。2019年本县城乡居民医保参保人员转绍兴市外定点医疗机构住院或门诊规定病种医疗的，到特约医疗机构自理25%、非特约医疗机构自理35%后，再按规定报销；未办理转院手续到市外定点医疗机构就医的，自理比例分别在原来基础上再提高10 个百分点。

三、大病医疗保险政策

大病医疗保险待遇。大病保险待遇分二方面：(1)参保人员住院和门诊规定病种经基本医疗保险政策规定报销后，个人自付的费用及转外就医的自理比例费用，累计超过2.5 万元部分，大病保险基金报销60%，最高支付限额40 万元。经民政部门认定的特困人员、低保对象、低保边缘对象、因病致贫对象、享受基本生活费的困境儿童，持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级及以上的人员，重点优抚对象等特殊人群，大病保险报销比例提高10 个百分点。(2)参保人员使用特殊药品发生的累计费用8000 元至40 万元部分，大病保险基金报销60%。

四、就医结算

1.绍兴市内就医。在绍兴市范围内就医、购药；凭社会保障卡·市民卡到医保定点医药机构直接刷卡报销。

2.绍兴市外就医。

(1)在市外全省“一卡通”联网的医疗机构就医，凭社会保障卡·市民卡、医疗保险手册直接刷卡报销。

(2)参保人员需转市外医疗机构（必须为就医地的医保定点医疗机构）住院或门诊规定病种治疗的，应由二级及以上定点医疗机构副主任医师以上职称医师堤出意见,经该医疗机构核准。市外联网医疗机构可直接刷卡结算，非联网医疗机构需垫付后再结保。

(3)转外就医备案到就医地市或省份,备案有效期为一年。如遇刷卡异常不能正常结算、由个人垫付医疗费用后，携带医疗发票原件、费用清单原件、出院记录、社会保障·市民卡等回县社保经办机构报销。

(4)办理《医疗保险手册》需携带社会保障·市民卡到县社保经办机构或本院一站式服务中心办理。

(5)门诊规定病种备案。参保人员可选择两条途径申请门诊规定病种；一是二级及以上定点医疗机构副主任医师以上职称医师为其开具《基本医疗保险参保人员规定(特殊慢性)病种备案表》，在本院医保办办理备案手续；二是由参保人携带二级及以上定点医疗机构副主任医师以上职称医师的诊断证明及对应病历资料到县社保经办机构备案。

五、自费、自理、自付的概念　

自费费用是指不列入基本医疗保险范围、按规定完全由参保人员个人负担的项目费用。如《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》外的药品、医疗服务项目、医用材料和医疗器械，中药煎药费，空调费，床位费超过规定标准部分，材料费中超过最高限额部分，药品销售价格超过医保支付标准以上部分等。

自理费用是指虽列入基本医疗保险范围但按规定由参保人员个人负担的费用。如基本医疗保险乙类药品、医疗服务项目、医用材料中按比例自理部分，转外就医按比例自理部分等。

自付费用是指列入基本医疗保险范围但按规定由参保人员自己负担的起付标准和报销时个人按比例负担的部分。  

参保咨询电话：86240010 社保卡中心电话：86029306

医疗待遇咨询电话：86230160   86044392

（注：本资料根据现有政策摘录整理而成，政策详情或遇政策变化，以文件为准）