病历简介：患者某某 女性 19岁

主诉：双下肢红肿热痛六年。

患者13岁发病，双下肢红肿热痛。初发证不重，冷水冲洗后自缓。2001年始遇冷湿加重。2004年起红肿热痛渐著，经治肿虽可缓，然热如火燎之势不消。2004年6月于某西医院诊断为系统性脉管炎，曾用西药抗菌、激素等治疗，效不显。2004年7月确诊为红斑性肢痛症，并予西医对症治疗，诸证曾获缓解。2004年12月因跳舞过劳，诸证又起。2005年5月开始，双脚需泡冰水方能暂缓热势，此后渐见畏寒，上身作冷，下身发热。曾服虫类通络药，痛更著。2005年下半年因证渐剧而辍学。此时渐需倒立方能缓解证情，最长倒立时间达一日20小时。

2006年元月起即住入某院作系统中医治疗。初曾以阳虚血瘀、寒凝脉阻治，投当归四逆合阳和汤化裁。

旋又易黄芪桂枝五物汤合三物黄芩汤，以作血热治。

后又以风湿郁闭、血络瘀阻，投麻杏苡甘汤、温胆汤合桂枝加龙骨牡蛎汤治疗。

其间曾配合西医作腰交感神经阻断治疗，但疗效皆不理想，并出现双下肢红肿溃烂。

2月底开始，体温下降，低于正常。中药方面改用犀角地黄汤化裁，服后，上身怕冷之证渐重。4月下旬出现渐进性神志淡漠，时诊为低钠性脑病。经3日昏睡后，双下肢证自缓，已不用泡冰水（基础体温很低，达到35度以下，已经到了量不到体温的程度）。

刻诊：双下肢下端红肿溃烂，热痒，精神不振，纳差（不愿意吃东西，吃东西就恶心，想呕），面青暗少华，舌淡边印，脉紧数，双尺无根（医生摸了很久，已经浮上来了，也就是说目前还有些漂起来。双尺没有根了）。

讨论：

卢崇汉：从这例病人目前的情况看，能够不泡冰水了，说起来是很不简单的。像她这类病人，本身发病率就很低。我有幸接触过很多个这样的病人，最早的是在上世纪的七十年代，当时是重庆的一个病人，情况基本上跟这例病人类似。

刚才医生介绍了治疗的整个过程，这个过程既用了西医，也用了中医的方法，从总的情况看，这些方法似乎取得了一些成效，但似乎又没有多少成效。所以还不好下一个什么确切的结论。到目前的整个情况来看，刚才提到了一个很重要的情况，就是她的病情出现类似于休眠的状态后，也就是低钠性脑病后，她的局部症状好像得到了一些改善，但是她的全身情况，她阳不足的症状也就更明显了，尤其在脉象上，可以很明确地反映出来。脉象上大家一定要注意分别，这例脉象看起来是紧和数的脉象，紧就是寒，数就是热。但她的脉到底以什么为主？没有根啊！她的脉双尺都没有根。她是一个典型的阳不足的脉象。她前面所有的临床症状也支持这个判断。

这例病人很明显的一个临床表现就是上寒下热，上边好像是阳气不足，下边所表现的好像又是阳盛的症状，出现了阴阳格拒的现象。一般而言，阴阳格拒是内外格拒，但她的这种情况也是一种格拒，这是上下的格拒。从理上来讲，上下格拒一般都表现为上热下寒的格拒，而不应该是像她这样一种格拒，但她今天恰恰就表现为这样的格拒。我想这也是个好事，至少可以增加我们临证上的见识。

这例病人曾经用过许多方法，实际上也考虑到了我们提出的问题，但我觉得还不够，因为这个病人的本就是阳不足，也就是阳气不足是她这个病的根本。那么她前几天出现的那些表现，实际上是人为地导致了四逆证的出现，她表情淡漠，不愿意应答，体温下降，她的基础体温已经很弱很弱了。

然后再有一个问题，当回过来看这例病的治疗过程的时候，里面谈到曾经大量使用过清热凉血的药物，但在使用清热凉血的药物之前，她有没有这样的情况（表情淡漠，不愿意应答，体温下降）？显然没有。我的看法无论是在出现这个情况之前或者之后，这个病人她都应责之于阳，如果我们在治疗的时候，在刚开始接手这个病人的时候，始终抓住这个因素，也就是始终抓住阳不足的这一面，我想她后面的情况，可能会更好一些。

这位病人皮肤上的症状不重要，对她这个病的本身来讲并不重要。如果我们考虑她皮肤的问题，可能就会走弯路。

对于疾病的治疗最重要的是能不能够抓住它的本？抓住它的根本？什么是根本呢？这一点《素问·阴阳应象大论》讲得很清楚了，就是阴阳的格局。这一点我们是应弄清楚的，这一点如果不了然于胸，我们如何去下手呢？

当然还有一点就是这个病人可能不是很配合，可能不太理解我们的治疗思路。因为用这种思路去治疗，病人也许会出现一点点小的波动，出现这些波动，一方面医者要向病人作耐心的解释，另一方面医者要做到心中有数。因为从病人或者病人家属来讲，他们总希望吃完两碗药后症状就可以减轻很多，或者得到明显的改善。这实际上是一种错觉。对某些病来讲，是不可能的。它有个时间过程，我觉得首先应该跟病人沟通，特别是家属，跟小孩的家属沟通。

这个病人发病已6年多了，加重2年多，从2003年开始症状就越来越明显。过去都是间断性的，后来变成了持续性。她现在的表现，我觉得已经够典型了。从脉象上，从舌象上，从临床的表现上，从我们的感官上，她这个病已经是很典型。当然，最近出现的神志淡漠的特殊表现，我们是从现代医学的角度，从钠、钾的角度去考虑，认为这是低钠性脑病，但是如果我们反过来从中医的角度去看这个问题，那是可以发现很多东西的。现在的问题是，对临床上出现的情况，作为西医从他自身的角度去考虑是很正常的，但作为中医如果也是首先考虑西医的分析，那就非我们的本分了，那这个中医的水平如何能提高呢？古人讲“九折肱乃得为良医”，如果我们一折肱，二折肱都不愿意，不愿意用我们的本分去面对大证难证，那这个良医如何成就？

所以我倾向对这类的病人，应该始终抓住扶持阳气这个根本。至于通也好，化也好，都是以扶阳作为根本的前提下来考虑。一切的治法都不应该离开这个前提。而在这个前提下，首先应该着重考虑的是脾肾。对这例病人我也希望刘力红能谈谈你的看法。

刘力红：这例病人阳虚不足的一面是很典型的，但是很多阳不足的病人是表现为上热下寒，正好跟这一例病人的情况相反。上热下寒的情况比较容易理解，因为下寒了，真阳不足了，龙火就不容易归宅，不归宅就会形成浮游之火漂浮于上，所以成此上热下寒之格局。那么这一例病人的情况实际上也是一种格拒，上寒的情况比较好办，因为面诊、舌诊、脉诊，还有她的局部证都支持是寒，关键是对下肢热的识别。

卢崇汉：她的双下肢灼热的表现，从根本上讲，是一个假象。但是病人呢，往往很重视这个假象，然后就诱导医者遵从这个假象。因为这种病人本身在临床上就比较少见，所以，在真和假的辨识上面就会受到一些影响。但是如果我们能够始终从阴和阳的角度去辨证，去区分疾病究竟属阴证还是阳证。那么再繁杂的疾病，我们也可以把它化为简易。

从这例病人的情况看，她很多地方都支持我们的这个辨识。从她的整个病史看，她为什么运动之后症状会加重？2004年曾经有一段时间缓解了，但是因为跳舞之后又使病情出现了大的反复，这是什么原因呢？就是因为运动耗损了阳气。她本来就阳不足，好不容易积累的那一点元阳，结果又给耗散了，阳气耗散了，病情当然就会反复。我们只知道动能够生阳，还应该知道它的另一面，动也能够耗阳。我们这样一点一点地来剥离这个问题，它是支持我们以上这个判断的。我相信她两年前不应该是这样的脸色，她的脸色应该还好一点，气色应该比现在要好一点。现在看起来，她的自我感觉虽然还好，但她的阳已经更衰了！她现在出现的脉象不支持她的病情真正的好转了。这个病人的情况如果得不到扭转，继续朝不好的方向发展，那么很可能就会出现一种急变，到那个时候，她的脚就凉了。

刘力红：师父的意思是按照她目前的脉象，是不支持她的病会好转的。这个“好转”并不是一件好的事情。她再下去，如果脚凉了的话，这个病就比较难了。

卢崇汉：是这个意思。她不是一个好转。因为她双尺都无根了！整个脉看起来，你们仔细体会，是一种紧而数的脉象，实际上是一种虚象。在脉象上大家要花功夫去认真研究，脉有双重性，我们过去的教科书只说了阳虚脉会迟，迟脉是阳虚，那数脉有没有阳虚？数脉也有阳虚啊！这样好像是乱套了。但临床确确实实是这样！这个是阳衰的前期症状，弄不好阳衰就真的要出来了。所以这个病的治疗啊，从我们以上的这些分析，以及病情本身都支持这种判断。

这例病人的体温很低，已经到了量不到体温的程度，为什么会量不到体温？单纯是用西药导致她量不到体温？还是用西医的治疗手段使她量不到体温呢？她的基础体温曾经很低，达到35度以下了。为什么会出现基础体温这么低呢？刚才介绍用了阻断神经的方法，还有麻醉的一些方法，导致了她整个体温调节的失控。那么反过来，从中医的角度看，这是为什么呢？所以从这个角度看，也应该支持她还是阳的不足。

我们如果能把握住这一点，就是从阳不足的这一点去认识，我们的思路便可以打开。因为辨证难就难在辨阴阳，虽然这个阴阳是一个很简单的道理，但是在阴证和阳证，以及似阳证非阳证、似阴证非阴证的情况，我们怎么样去把握？这里面还是会有很大的难度。

那么在具体的处方立法上面，我刚才谈到了，就是要从脾肾阳虚入手，但要侧重在下的肾阳。但是如果我们现在马上从偏重在下的肾阳去用药，那病人很可能会出现不受药的情况。因为她还有一个问题，不管从哪一个角度导致这个问题，这个问题都是当前治疗中不容忽视的，也就是她现在的中阳不振，不愿意吃东西，吃东西就恶心，想呕，这是很典型的中焦阳气不振的现象。不管她是从什么角度导致这个现象？但她已经导致了，已经出现了我们现在所见的这样一个疾病模式。根据这个模式，就应该温中，应该暖下，抓住这个根本，那么这个病人会有很好的转机。

我现在开两个方：

第一方： 

广藿香15　苍朮15　法半夏20　南山楂20　白蔻仁12　砂仁15　陈皮15　白芷15　生姜20 3付
第二方： 

制附片60（另包先煎两小时）生白朮15　砂仁15　淫羊藿20　炙甘草5　干姜20　生姜20 3-6付

某医生：这两个方怎么服用，是交替服呢？还是同时服用？

卢崇汉：开始就吃第一个方，第一个方的目的，就是我们刚刚谈到的要温中，要降逆，如果不温中降逆，附片根本纳不下去，附片是要到下焦呀！如果中阳不振，中焦不开，附片纳不下去，那么病人服用过后，就会不接受，这例病人刚开始的时候曾经用过附子，但为什么不能坚持下去呢？恐怕就是这个问题没有很好地解决。

刘力红：也就是说要让附子入下，是得有条件的。

卢崇汉：对！附子不入下，她下焦的阳气怎么能够上来啊。中焦是气机之枢呀，只有把枢转动了，才有可能把道路打通。

这个时候，我们可以暂时不去考虑她脚的问题，我们是从根本去考虑她。在此之前我们的治疗似乎一直去考虑她的脚、她的神经、血管，我认为应该把这个思路转变过来。《内经》讲得很好，“治病必求于本”，大家好像也都理解了，但是落实到具体的问题上，怎么去求本呢？像这一例病人，如果我们光考虑她的脚，她的血管神经，她西医的各项指标，那显然就不是求本。

某医生：卢教授，我想问一下什么时候开始用第二个方呢？

卢崇汉：第一个方吃了过后，她的症状，就是中焦的症状得到改善过后，第二个方就可以使用了。

某医生：那脉象也应该有相应的变化吗？

卢崇汉：她的脉象应该有变化，她的脉象应该沉下去了。

某医生：还会数吗？

卢崇汉：数脉应该会逐渐变成沉缓脉。

某医生：她目前的脉是什么脉呢？

卢崇汉：是紧数脉。

某医生：她现在是沉数脉吗？

刘力红：目前还不沉数，目前还有些漂起来。

卢崇汉：她这个脉象，我摸了这么久，已经浮上来了，她的双尺没有根了，她的症状是假象呀，这样她会出问题呀！

某医生：也就是要看到她的脉沉而有根，才算是有了转机。

卢崇汉：对！第二个方子下去以后，她的脉应该慢慢地变为沉而有根。其它方面的情况也应该慢慢地得到改善。当然并不是说那个方子下去过后，病人就好了，但至少以这种思路，是能够治疗这种疾病的。我有幸治过十几例这样的病人，这十几例基本上个个都成功了。只不过他们都没有出现这种皮损，也就是没有出现皮肤的真菌感染引起的溃烂。但都有发红发紫的情况。

某医生：第一个方的服法是怎样呢？

卢崇汉：第一，药是要吃热的，她刚才说了，她喜欢吃热的，不愿意吃凉的，吃凉的她更不舒服，那么药是要吃热的。再一个就是药要在饭前或饭后一个小时吃，就是跟吃饭的时间要隔一个小时。如果这个药吃了，她觉得还是想发呕，因为她一吃东西或者吃稀饭她就要发呕，如果发呕，没关系，哪怕是吐了，还是继续吃，只要她能接受到药，她的症状就会有改善。

某医生：就算是一开始吃了，会呕，会有这种感觉也没有关系吗？

卢崇汉：也没关系，但要跟病人解释清楚。第一个方子如果能够把她目前的表现，就是呕恶感、纳差、没食欲的这些情况得到改善过后，第二个方子就可以上了，那么服法也是一样的。

刘力红：在煎法上要注意，附片要另包先煎两个小时后，再放其它药。

卢崇汉：还有一个用附子要用天雄片比较好，天雄片就是白的那种附片，就是不用黄附片也不要用黑顺片，因为黑顺片往往有盐。

刘力红：要注意不是白附子，附片里面有三种：一种是黄附片，一种是乌附，也就是黑色的，一种是白附片，这种白的叫天雄片，就用白的这种。它跟白附子是两个科的，白附子是南星科的，天雄片是毛茛科的。

某医生：如果她吃了第二个方子也出现不舒服怎么办？她又有全身不舒服的那种情况怎么办？

卢崇汉：她有可能在服药的初期阶段会出现，有的病人也可能不出现。因为用阳药下去，用大剂量的辛温药物下去，是会躁动她的。那么我们的目的就是要躁动她，躁动才能导致阴阳之间的相互顺接。

刘力红：师父的意思是，病人出现的这种阴阳格拒的状态，必须用阳药去激动它，或者说拨动它，只有格拒拨动了，阴阳之气才会相互顺接，这样才会见到疗效，但是这得要那么一个过程。

卢崇汉：对！我觉得这个就要跟病人交代清楚，取得病人的信任和理解，从而能够自始至终地配合治疗。

某医生：附子的用量有没有可能从小量加上去呢？

卢崇汉：小量不起作用，这个量已经是我用得最轻的量了。

某医生：如果我煎煮一碗药下来，比如说250毫升，那我分次少量的服用，行不行呢？还是说这一碗就要顿服？

卢崇汉：如果考虑到她会出现这种因素，那么可以给病人这样服用，但效果可能会差一些，不过病人身体容易适应些。可以少量地给药，比如每次50毫升，或者100毫升。然后隔一段时间，再把剩下的吃下去，这个可以。但只是开始这样，一旦适应了，就没必要了。这是给药的一种方式。但我在临床上一般不提倡这样，因为这样服药，在血中就不容易达到所需要的浓度。

某医生：您刚才说她运动、跳舞的时候伤了阳气，导致症状加重。那您刚才也提到，运动也可以生阳，也可以耗阳，那是什么情况下它可以生阳？第二个问题，《内经》不是说春夏养阳，秋冬养阴吗？现在还是春夏的季节，那在这种气候环境下，对她的疾病是否有利？对扶阳的作用是一种促进，还是一种抑制？还有一个问题，对这个病人的预后您是怎么看的？从我们中医角度怎么去看这个病的预后？

卢崇汉：动能生阳，也能耗阳。那么究竟是生还是耗呢？这就要看患者的基础情况了。像这例患者，她自身的生阳功能已经很弱了，也就是她本身的阳已经不足了，那么她的动就是以耗阳更明显。正常的情况下我们无时无刻不在耗损阳。我们用脑会耗阳，我在讲话也耗阳，耗气啊，思维也在耗啊，但是我们自身生阳的功能正常，那么我们的阳会很快得到补充。这种情况下，动就会生阳。因为一方面加强了阳的流通，另一方面也刺激了生阳的功能。但是她不行，她阳气之本已经不足了，她过动就会耗多而生少，就会导致病情加重。

第二个问题，我们要顺其势去助她生阳。本来春夏就养阳，那么就有利于阳，但是她自身的生阳不足了，我们就给她扶持啊，就给她添柴啊，就给她生火啊。那么这对于她养阳生阳就更有利了，这就叫顺其势。

再一个她的预后问题，如果她的阳气能够得到很好的生，阴阳相互顺接的情况得到改善，最后完全好转，那么她的预后应该是很好的。但如果我们不把握住这一点，我们还是从另外一个角度上去考虑这个病人，还是不断地耗损她的本，还是不断耗损机体的阳气，那她生命的根基就会动摇，她的预后就会很差，前景就不好，很多变证就会出来，大的变化都可能会出来。到那时就不是治她的“红斑性肢痛症”，那时就是救命了，不是治病了。所以我们应该抓住当前这个时机，抓住扶阳这个根本。